КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗИНАЦЕФА™
ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Л. Б. Маркин, К. Л. Шатилович,
Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого

Несмотря на попытки МЗО Украины ограничить использование оперативного родоразрешения, частота кесаревого сечения достигает 12–13%. Инфекционные осложнения после кесаревого сечения встречаются в 8–10 раз чаще, нежели после родов через естественные родовые пути.

По данным различных авторов частота воспалительных заболеваний после кесаревого сечения колеблется в широких пределах (от 13,3% до 54,3%), у женщин с высоким риском инфекций она достигает 80,4%, а при сочетании нескольких инфекционных факторов — 91%. Среди них преобладают эндометриты, являющиеся основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке, а также раневая инфекция. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит, в настоящее время встречается относительно редко (0,2–0,8%), его частота в структуре материнской смертности от септических осложнений после кесаревого сечения остается высокой, достигая 26–35%.

Частота инфицирования может значительно увеличиваться в зависимости от характера вмешательства (ургентное или плановое), продолжительности операции (более 1-го часа), объема кровопотери (свыше 800 мл), факторов риска инфицирования (разрыв плодного пузыря до операции, частые вагинальные осмотры (более 3), наличия хронических очагов инфекции в организме беременной, анемии, ожирения, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Тяжесть инфекционных осложнений после кесаревого сечения обусловлена их малосимптомным субклиническим течением вследствие транзиторного частичного иммунодефицита у беременной, который имеет место даже при неосложненном течении беременности. Кроме того, вырос удельный вес микробных ассоциаций (грамположительной и грамотрицательной флоры с присоединением анаэробов), что усугубляет течение гнойно-септических заболеваний и приводит к трудностям при их лечении.

Под профилактическим использованием антибиотиков в акушерстве и гинекологии подразумевается их периоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. За последние десятилетия в акушерстве был разработан ряд подходов к рациональной антибиотикопрофилактике. Первый, и наиболее распространенный, предусматривает проведение кесаревого сечения без предварительного введения антибиотиков с последующим их использованием в течение 5–7 дней (фактически превентивная антибиотикотерапия). При втором антибиотики вводятся во время операции, а затем назначается профилактическая антибиотикотерапия. Третий, самый современный подход, представляющий собой настоящую антибиотикопрофилактику, базируется на одно- или двукратном введении антибиотика (до оперативного вмешательства и еще раз в течение 24 часов после операции).

Было доказано, что развития инфекции можно избежать при введении антибиотика не позже чем через 3 часа после выполнения операционного разреза (входные ворота для возбудителей бактериальных инфекций). С другой стороны, назначение антибиотиков ранее, чем за сутки до операции, повышает риск развития резистентности микроорганизмов к препарату. Поэтому оптимальным режимом антибиотикопрофилактики является первичное введение антибактериального средства периоперационно (при кесаревом сечении — интраоперационно) и последующее его применение — на протяжении 12–24 часов.

Важным аспектом профилактической антимикробной терапии является выбор антибактериального препарата. Он должен обладать высокой биодоступностью, широким спектром действия, быть простым в использовании, должна сохраняться возможность пролонгированного введения; препарат должен создавать бактерицидные концентрации в тканях, влиять на ряд специфических возбудителей генитальных инфекций. В акушерстве следует также учитывать, что антибиотики могут проникать в грудное молоко и оказывать неблагоприятное воздействие на новорожденного. Кроме того, существует реальная угроза аллергизации ребенка с развитием заболеваний, возникающих на ее фоне: экссудативного диатеза, аллергического дерматита, экземы. Для минимизации отрицательного влияния антибиотиков можно в период их использования временно отменить грудное вскармливание, но тогда сохраняется риск развития мастита или же нарушений лактации в дальнейшем вследствие стаза молока в молочных железах.

В современных условиях для антибиотикопрофилактики не используются препараты бактериостатического действия — тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол; очень широкого спектра действия — цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, уреидопенициллин — данные средства должны использоваться в качестве резервной антибиотикотерапии; не используются также антибиотики с коротким периодом полувыведения — полусинтетические пенициллины; антибиотики, к которым высоко резистентны микроорганизмы — пенициллин, амоксициллин; с возможным влиянием на внутреннюю среду организма (усиливающий кровотечение цефоперазин, карбенициллин) и вероятным взаимодействием с анестезиологическими препаратами (усиливающий нейромышечную блокаду гентамицин).

Осуществление настоящей антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику новых современных антибиотиков, одним из которых является цефалоспорин ІІ поколения Зинацеф™ (цефуроксим), безопасный как для матери, так и для новорожденного. Для данного препарата характерен широкий спектр действия, к нему чувствительны большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробы (табл. 1).

Таблица 1. Спектр противомикробного действия Зинацефа™ в отношении актуальных возбудителей инфекции после кесаревого сечения

Чувствительные патогены Резистентные патогены

Грамотрицательные аэробы: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri, Haemophilus influenzae (включая ампициллин-резистентные штаммы), Haemophilus parainfluenzae (включая ампициллин-резистентные штаммы), Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp.

Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus, метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis

Грамположительные аэробы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, устойчивые к пенициллинам), Streptococcus pyogenes и другие b-гемолитические стрептококки), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus группы B (Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis (группы viridans), Bordetella pertusis

Анаэробы: анаэробные грамположительные бактерии: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium spp.; анаэробные грамнегативные бактерии: Bacteroides spp., Fusobacterium spp.

Другие микроорганизмы: Borrelia burgdorferi

Фармакокинетика Зинацефа™ — вторая составляющая успеха — в достаточной мере соответствует критериям быстрой и надежной профилактики: пиковая концентрация в крови достигается быстро, через 30 мин., то есть тогда, когда рана уже есть и важна каждая минута для предупреждения ее микробной контаминации. В крови он циркулирует в активной форме, хорошо проникает в различные органы и ткани, в том числе кожу, мягкие ткани, миометрий и биологические жидкости организма, сохраняя свое действие на протяжении 8–12 часов. Это создает предпосылки для двукратного введения данного антибиотика с целью профилактики инфекции при кесаревом сечении.

Целью данного исследования являлось изучение профилактического эффекта Зинацефа™ у беременных, относящихся к группе риска по развитию инфекционных осложнений, подвергшихся операции кесаревого сечения.

Материалы и методы. Основную группу наблюдения составили 25 беременных, относящихся к группе риска развития воспалительных заболеваний после кесаревого сечения, которым назначалась антибиотикопрофилактика Зинацефом™ (цефуроксимом). Зинацеф™ вводился беременным во время операции внутривенно струйно в дозе 1,5 г (в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия) сразу после наложения зажимов на пуповину новорожденного. Вторая инъекция Зинацефа™ (750 мг) осуществлялась внутримышечно через 8 часов после родоразрешения.

Критериями оценки эффективности препарата были жалобы рожениц, анализ клинического состояния, динамика сократимости матки и состояния послеоперационной раны, результаты лабораторного и бактериологического исследований. Клиническая эффективность считалась хорошей, если за период госпитализации не развивались бактериальные инфекции какой-либо локализации. Отсутствие эффекта регистрировалось в том случае, если воспалительные заболевания все же возникали, что требовало назначения другого антибиотика.

Переносимость считалась хорошей при отсутствии побочных реакций, удовлетворительной — при наличии нетяжелых побочных эффектов, неудовлетворительной — при наличии выраженных побочных эффектов, требовавших медикаментозной коррекции.

Аналогичные исследования были проведены у 25 беременных из группы риска развития инфекционных осложнений после кесаревого сечения, которым, в соответствии с рекомендациями А. Н. Стрижакова и соавт. (2003), проводилась антибиотикопрофилактика по так называемой стандартной схеме, предусматривавшей введение цефазолина внутривенно в дозе 2 г сразу после наложения зажимов на пуповину новорожденного, а затем внутримышечное введение того же антибиотика в дозе 1,0 г в сочетании с гентамицином в дозе 80 мг два раза в сутки на протяжении 5 дней.

Результаты исследований и их обсуждение. Изучение факторов риска инфекционных осложнений у беременных группы наблюдения показало отсутствие достоверной разности в плане вероятности развития послеоперационных воспалительных заболеваний, что позволило провести корректную сравнительную оценку различных режимов антибиотикопрофилактики (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений у беременных групп наблюдения

Факторы риска инфекционных осложнений Количество наблюдений Основная группа наблюдения Группа наблюдения со стандартной схемой антибиотико-профилактики

Хронический воспалительный процесс внутренних половых органов

22

20

Кольпиты различной этиологии, в том числе бактериальный вагиноз и TORCH-инфекция

15

16

Хронические очаги инфекции следующей локализации:

•ЛОР-органов и дыхательной системы;

•желудочно-кишечного тракта;

•мочевыводящей системы

12

8

11

10

9

8

Острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности

14

16

Анемия

12

14

Ожирение

7

8

Сахарный диабет

2

2

Разрыв плодного пузыря до операции

14

12

Количество влагалищных исследований после излития околоплодных вод >3

10

10

Интраоперационные факторы:

•кровопотеря >800 мл;

•продолжительность операции >1 часа;

•ургентное кесарево сечение

6

10

13

5

8

12

В основной группе наблюдения повышение температуры тела наблюдалось в 22% случаев на 3–4 сутки после оперативного вмешательства. Субинволюция матки и лохиометра, сопровождавшиеся патологическим характером влагалищных выделений, имели место у 8% пациенток, в связи с чем проводилась вакуум-аспирация, а также назначалась дополнительная антибактериальная (500 мг ципрофлоксацина два раза в сутки внутрь на протяжении 7 дней) и утеротоническая терапия. У 4% родильниц с ожирением ІІ степени на 6 сутки после операции развивалось воспаление послеоперационной раны передней брюшной стенки, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38°С, появлением боли в области послеоперационного шва с инфильтрацией и гиперемией кожных покровов, серозным экссудатом. При этом назначалась местная терапия с использованием 0,1% раствора диоксидина и мази Вишневского.

У всех остальных пациенток осложнений после кесаревого сечения не отмечалось. Динамика сокращений матки, оцениваемая пальпаторно, соответствовала сроку послеоперационного периода. Ультразвуковое исследование подтверждало нормальную сократительную активность матки, при этом констатировалась состоятельность швов, наложенных на матку. Динамика выделений из влагалища была закономерной, с изменениями от кровянистых в первые 2–3 дня до сукровичных на 4–5 сутки и серозных на 6–7 сутки. Патологических изменений влагалищных выделений зафиксировано не было, что подтвердилось результатами посевов из цервикального канала. Швы были сняты в установленный срок (на 6 сутки) после заживления раны первичным натяжением.

В группе беременных, получавших стандартную схему антибиотикопрофилактики, на 3–4 сутки гипертермия наблюдалась у 44%, субинволюция матки и лохиометра — в 22% случаев. Эндометрит был диагностирован у 2 (8%) родильниц. Клинически он проявлялся поздним началом (4–5 сутки), лихорадкой (температура тела 38–38,5°С), нарушением сократительной деятельности матки, патологическим характером лохий (цвета „мясных помоев”). У всех обследованных при бактериологическом исследовании были выделены патогенные стафилококки и стрептококки, неспорообразующие анаэробы — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Гемограмма подтверждала наличие воспалительного процесса (количество лейкоцитов колебалось от 14 до 20/109/л, отмечался выраженный нейтрофильный сдвиг, анемия, повышение СОЭ до 50 мм/час и более). Ультразвуковое исследование свидетельствовало об увеличении размеров матки и расширении ее полости, наличии фибринозных наслоений на стенках полости матки и в области швов (локальное снижение эхогенности). Нагноение и расхождение швов передней брюшной стенки отмечалось в 10% случаев. После хирургической обработки и санации раны заживали вторичным натяжением на 10–12 сутки после операции.

В случае, если послеоперационный период осложнялся эндометритом и раневой инфекцией, для дальнейшей антибактериальной терапии назначались другие препараты (офлоксацин по 200 мг и мератин по 500 мг внутривенно два раза в сутки), и она продолжалась на протяжении 5–8 дней в зависимости от формы заболевания. Следует отметить, что у 8% пациенток после внутримышечного введения антибиотиков формировались постинъекционные инфильтраты. У остальных пациенток послеоперационный период проходил без осложнений.

Выводы

1. Использование цефалоспорина ІІ поколения Зинацефа™ обеспечивает эффективную профилактику воспалительных заболеваний у беременных, относящихся к группе риска инфекционных осложнений после кесаревого сечения.
2. Фармакокинетика Зинацефа™ позволяет обеспечить настоящую антибиотикопрофилактику путем двукратного введения препарата (1,5 г внутривенно во время кесаревого сечения и 750 мг внутримышечно через 8 часов после родоразрешения).
3. Последнее обуславливает минимальную стоимость терапии, отсутствие развития резистентности микроорганизмов к препарату.

Список использованой литературы — в редакции журнала